RECURSO ESPECIAL Nº 1.458.886 - SP (2013/0377197-7)
Plano de SaúdeParcialRECURSO ESPECIAL
Classificação: O acórdão trata de contrato de plano de saúde, especificamente sobre negativa de reembolso integral de despesas cirúrgicas, pernoite hospitalar e honorários de instrumentadora.
Partes do Processo
LARISSA TEIXEIRA
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENFICIOS S/A
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SÃO PAULO - CAASP
ACCESS ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS LTDA
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- rede_credenciada_ou_reembolso
- Subtema
- Amigdalectomia e turbinoplastia bilateral; reembolso de instrumentadora e pernoite em sistema de livre escolha.
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para garantir reembolso integral das despesas e condenação em danos morais.
- Teses do Recorrente
- Negativa de prestação jurisdicional; incidência do CDC; abusividade da limitação de reembolso por falta de informação clara e abusividade da negativa de cobertura de itens médicos.
- Dispositivos Invocados
- Art. 535 CPC, Art. 2 CDC, Art. 6 CDC, Art. 30 CDC, Art. 31 CDC, Art. 36 CDC, Art. 37 CDC, Art. 46 CDC, Art. 51 CDC, Art. 54 CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- resp
- Obices
- SUMULA_5_STJ: Incide quanto à interpretação das cláusulas limitativas de reembolso.SUMULA_7_STJ: Incide quanto à análise do dever de informação e ciência prévia da consumidora.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula n. 5 do STJSúmula n. 7 do STJSúmula n. 469 do STJSúmula n. 302 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O CDC aplica-se aos planos de saúde (Súmula 469). No sistema de livre escolha, os limites de reembolso são válidos, mas a operadora não pode restringir meios terapêuticos (pernoite e instrumentadora) definidos pelo médico assistente, sendo tal conduta abusiva.
- Precedentes Citados
- REsp n. 1.053.810/SPAgRg no AREsp n. 191.277/RSREsp n. 1.320.805/SPAgRg no AREsp n. 484.611/SP
- Temas/Precedentes Qualificados
- 469302
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Provimento Parcial
- Desfecho para Recorrente
- parcial
- Motivo Determinante
- Reconhecimento da abusividade na negativa de reembolso de itens prescritos pelo médico (pernoite e instrumentadora), mantendo-se os limites de tabela para o cálculo.
Evidências
“RECURSO ESPECIAL Nº 1.458.886 - SP (2013/0377197-7)”
“A definição quanto ao tempo de internação do paciente e dos meios e recursos necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o assiste, e não ao plano de saúde. Assim, é abusiva a recusa do reembolso do pernoite no hospital após a cirurgia, bem como da instrumentadora que acompanhou o procedimento.”
“Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a interpretação de cláusulas contratuais e a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.”
“Incide na espécie a Súmula n. 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".”
“Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, dou-lhe parcial provimento”
Observações
O acórdão aplicou o CDC e as Súmulas 5 e 7 para manter a improcedência quanto à nulidade das cláusulas de limite de reembolso, mas proveu o recurso quanto à abusividade da negativa específica de pernoite e instrumentadora.