AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 2122472 - SP (2024/0034676-7)
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno no Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de cobertura de tratamentos multidisciplinares (TEA) por operadora de plano de saúde e a taxatividade do rol da ANS.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
P B R (MENOR)
A B R
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- TEA (Transtorno do Espectro Autista), Método ABA, Musicoterapia, Hidroterapia, Equoterapia e Psicopedagogia.
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a obrigatoriedade de custeio de musicoterapia, hidroterapia, equoterapia e psicopedagogia.
- Teses do Recorrente
- Os tratamentos não estão no Rol da ANS e não possuem eficácia comprovada para cobertura excepcional.
- Dispositivos Invocados
- Súmula n. 568/STJ, Art. 1.021, § 4º, do CPC/2015
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Sumulas Aplicadas
- Súmula n. 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- Reconhecimento da obrigatoriedade de terapias multidisciplinares para TEA (equo, music e hidroterapia). Psicopedagogia é considerada parte das sessões de psicologia, mas sem obrigatoriedade em ambiente escolar/domiciliar.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp n. 2.117.591/SPREsp n. 2.049.092/RSREsp n. 2.043.003/SPREsp n. 2.061.135/SP
- Temas/Precedentes Qualificados
- EREsps 1.886.929/SP
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- Conformidade com a jurisprudência atual do STJ sobre TEA e terapias multidisciplinares.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
- Precedentes sobre ROL
- EREsps 1.886.929/SP, EREsps 1.889.704/SP, REsp n. 2.064.964/SP, RN-ANS nº 541/2022
Evidências
“AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 2122472 - SP (2024/0034676-7)”
“TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.”
“A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia... não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino”
“acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA... por unanimidade, negar provimento ao recurso”
Observações
A vitória final é considerada parcial pois, embora as terapias tenham sido mantidas, o pedido de cobertura em ambiente escolar foi expressamente excluído, confirmando a decisão de segundo grau.