AgInt no REsp 2044182
Agravo Interno no Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de obrigação de fazer e reembolso de despesas médicas (TEA/Método Denver) em face de operadora de plano de saúde.
Partes do Processo
J S H (MENOR)
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA) / Método Denver
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma da decisão monocrática para restabelecer o reembolso integral do tratamento multidisciplinar.
- Teses do Recorrente
- Defende a impossibilidade de alteração do julgado de origem em razão das Súmulas 5 e 7 do STJ e sustenta que o reembolso deve ser integral quando a rede credenciada é insuficiente ou inexistente.
- Dispositivos Invocados
- art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AgInt
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Alegada pela parte agravante para impedir a revisão da forma de reembolso.
Súmula 7/STJAlegada pela parte agravante; o STJ entendeu que não era necessário o revolvimento fático para aplicar o direito ao caso.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula n. 5 do STJSúmula n. 7 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, mesmo em casos de inexistência de prestador no local, deve ser limitado aos valores da tabela da operadora, exceto em situações de inexecução contratual.
- Precedentes Citados
- AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SPEAREsp n. 1.459.849/ES
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Motivo Determinante
- A jurisprudência do STJ limita o reembolso ao valor da tabela da operadora, salvo descumprimento de ordem judicial ou inexecução contratual comprovada (afastada no caso pela dúvida razoável anterior a 2021).
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 2044182 - RJ (2022/0395753-2)”
“reembolso/custeio dos honorários pagos pelo tratamento pelo método DENVER com profissionais e clínica não credenciados seja limitado ao preço da tabela praticada no mercado.”
“o reembolso do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que não haja estabelecimento credenciado no local”
“A QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça... por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso”
Observações
O documento refere-se ao julgamento de agravo interno que manteve decisão monocrática favorável à operadora (limitação de reembolso).