AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 2023983 - SP (2022/0275399-6)
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno no Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de negativa de cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de plano de saúde.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
E T R (MENOR)
C C T
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Terapias multidisciplinares (ABA/Denver, Integração Sensorial, Musicoterapia, Equoterapia)
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- R$10.000,00 (dez mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar cobertura da musicoterapia e da equoterapia alegando ausência no rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- O Rol da ANS é taxativo; ausência de cobertura contratual para terapias não listadas; limitação do reembolso à tabela contratual.
- Dispositivos Invocados
- art. 757 do CC, art. 10 da Lei 9.656/1998, art. 12 da Lei 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- NAO_INFORMADO: A decisão monocrática anterior conheceu parcialmente do recurso especial, mas o AgInt não detalhou o óbice específico.
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- Cobertura obrigatória de qualquer método indicado pelo médico para TEA em número ilimitado de sessões, conforme RN 469/2021 e 539/2022 da ANS.
- Precedentes Citados
- EREsp 1.889.704/SPAgInt no REsp. 2.002.473/SPAgInt no REsp 1.941.857/SP
- Temas/Precedentes Qualificados
- EREsp 1.889.704/SP
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- A ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente para o tratamento de TEA.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
- Precedentes sobre ROL
- EREsp 1.889.704/SP
Evidências
“AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 2023983 - SP (2022/0275399-6)”
“PLANOS DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA.”
“embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde”
“acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça... por unanimidade, negar provimento ao recurso”
“iii) a pagar ao autor o valor de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de compensação por danos morais.”
Observações
O desfecho final é parcial porque, embora a operadora tenha perdido o recurso no STJ, o acórdão de origem (TJSP) já havia afastado a condenação em danos morais, o que foi mantido.