AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 2020226 - SP (2022/0254466-6)
Agravo Interno no Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar (método ABA) para beneficiário portador de transtorno do espectro autista por operadora de plano de saúde.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
L F D (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Terapias pelo método ABA.
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão do TJSP para declarar a legalidade da negativa de cobertura baseada na taxatividade do rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Existência de omissão no acórdão de origem; legalidade da negativa pois o procedimento não está no rol taxativo da ANS e há limitação contratual.
- Dispositivos Invocados
- Art. 1.022, II, CPC/15, Art. 489, § 1º, CPC/15, Art. 1.025 CPC/15, Art. 10, inc. I, da Lei nº 9.656/98, Art. 757 do Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AgInt
- Óbices
- Súmula 284/STF_ANALOGIA
Deficiência na fundamentação quanto à violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC.
Súmula 83/STJO acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do STJ.
Súmula 7/STJImpossibilidade de reexame de fatos e provas quanto à obrigação de custear terapêutica indisponível na rede credenciada.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula 284/STFSúmula 83/STJSúmula 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É devida a cobertura de tratamento multidisciplinar para autismo sem limite de sessões, pois está previsto no Rol da ANS.
- Precedentes Citados
- EREsp n. 1.889.704/SPAgInt no AREsp n. 2.083.773/MSAgInt no REsp n. 1.900.671/SP
- Temas/Precedentes Qualificados
- EREsp n. 1.889.704/SP
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Motivo Determinante
- A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que o tratamento para TEA não possui limite de sessões e o método ABA é considerado coberto.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
- Precedentes sobre ROL
- EREsp n. 1.889.704/SP
Evidências
“AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 2020226 - SP (2022/0254466-6)”
“Negativa de cobertura de Terapia ABA e outras terapias determinadas pelos profissionais da saúde, limitando o tratamento prescrito a menor, portador de espectro autista”
“observa-se que a parte recorrente alegou genericamente sua violação... o que atrai, por analogia, o óbice da Súmula 284/STF.”
“A jurisprudência do STJ, firmou entendimento de que é ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de pessoas diagnosticadas com transtornos do espectro autista (TEA).”
“Do exposto, nega-se provimento ao agravo interno.”
Observações
O acórdão confirma a decisão monocrática anterior que já havia negado provimento ao Recurso Especial da operadora. Reforça o entendimento do EREsp 1.889.704/SP.