AgInt no REsp 1.973.863/SP
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno no Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de controvérsia sobre cobertura de tratamento (Método ABA) para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista por operadora de plano de saúde.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
G V S (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- TEA / Método ABA
- Pedidos
- CoberturaReembolso
- Dano Moral
- R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para julgar improcedente o pedido de cobertura do método ABA e afastar os danos morais.
- Teses do Recorrente
- Taxatividade do Rol da ANS; validade da negativa de tratamento não previsto no rol e inexistência de dever de indenizar.
- Dispositivos Invocados
- art. 10 da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- SUMULA_5_STJ: Análise de cláusulas contratuais.SUMULA_7_STJ: Revolvimento de acervo fático-probatório.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula nº 5/STJSúmula nº 7/STJSúmula nº 568/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação. A terapia ABA já era reconhecida pela ANS em sessões de psicoterapia e a RN 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer técnica para TEA. A recusa indevida enseja dano moral.
- Precedentes Citados
- EREsp 1.886.929/SPEREsp 1.889.704/SPAgInt no REsp 1.647.519/CE
- Temas/Precedentes Qualificados
- EREsp 1.886.929/SP
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- Aplicação da jurisprudência sobre cobertura obrigatória de terapias para autismo e incidência das Súmulas 5 e 7 para manutenção da condenação em danos morais.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
- Precedentes sobre ROL
- EREsp 1.886.929/SP, EREsp 1.889.704/SP, REsp 1.733.013/PR
Evidências
“AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1973863 - SP (2021/0370339-6)”
“necessita tratamento multidisciplinar pelo Método ABA, conforme declaração de médico responsável”
“Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.”
“considerando os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, na busca de um valor de desestímulo, fixa-se em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”
“não há como desconstituir o entendimento delineado no acórdão impugnado sem que se proceda à revisão do contrato e ao reexame dos fatos e das provas dos autos, o que não se admite nesta instância extraordinária, em decorrência do disposto nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ.”
Observações
O acórdão mantém a procedência dos pedidos autorais por fundamentos diversos, citando atualizações regulatórias da ANS (RN 539/2022 e 541/2022) ocorridas após o início da lide.