AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1953734 - SP (2021/0229947-0)
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno no Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar (método ABA) por operadora de plano de saúde para paciente diagnosticado com paralisia cerebral.
Partes do Processo
SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
A P S (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- Terapia multidisciplinar (método ABA) para Paralisia Cerebral / Transtorno Global de Desenvolvimento
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reformar acórdão que determinou cobertura de tratamento alegando taxatividade do rol da ANS e caráter experimental do método ABA.
- Teses do Recorrente
- Taxatividade do rol da ANS; exclusão de procedimentos experimentais; ausência de previsão no CID-10 F84.
- Dispositivos Invocados
- Art. 10, I e V, da Lei nº 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- A limitação de sessões de terapia multidisciplinar para Transtorno Global de Desenvolvimento é abusiva; as normas da ANS (RN 539/2022) e a Lei 14.454/2022 confirmam a obrigatoriedade da cobertura.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp n. 2.070.997/SPEREsp n. 1.889.704/SPAgInt no REsp n. 2.022.372/MA
- Temas/Precedentes Qualificados
- EREsp 1.889.704/SP
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- Jurisprudência pacificada sobre a abusividade da limitação do número de sessões e superveniência de normas regulatórias favoráveis à cobertura.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
- Precedentes sobre ROL
- EREsp n. 1.889.704/SP
Evidências
“AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1953734 - SP (2021/0229947-0)”
“JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.”
“Refiro-me à Lei n. 14.454/2022, abaixo transcrita... estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol”
“acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA... por unanimidade, negar provimento ao recurso”
“RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS”
Observações
O acórdão analisa o impacto da Lei 14.454/2022 e das novas RNs da ANS no tratamento de transtornos globais de desenvolvimento, equiparando a paralisia cerebral para fins de cobertura ilimitada.