AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1904076 - SP (2020/0289390-8)
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno no Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de ação de obrigação de fazer contra operadora de plano de saúde visando cobertura de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Partes do Processo
Y S O (MENOR)
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Método ABA
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reembolso integral das despesas em rede não credenciada e condenação em danos morais.
- Teses do Recorrente
- Sustenta que a operadora deve responder integralmente pelo tratamento não disponível na rede credenciada e que a recusa gera dever de indenizar.
- Dispositivos Invocados
- art. 4º, 6º, 7º, 47, 51, 54 do CDC, art. 10 e 12 da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- SUMULA_7_STJ: Reexame de provas quanto aos danos morais.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula nº 568 do STJSúmula nº 608 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O reembolso de despesas em rede não credenciada é admitido em casos excepcionais, mas limitado aos preços praticados pelo plano de saúde conforme a tabela contratual.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1.805.155/SPAgInt no AREsp 1.439.852/MSAgInt no REsp 1.761.895/SP
- Temas/Precedentes Qualificados
- 568
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- Acompanhamento da jurisprudência consolidada de que o reembolso deve seguir os limites da tabela contratual.
- Honorários Recursais
- majoro em 5% o valor dos honorários anteriormente fixados em favor de SUL AMÉRICA
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1904076 - SP (2020/0289390-8)”
“o reembolso, nessas situações, deve ser limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela operadora de plano de saúde”
“majoro em 5% o valor dos honorários anteriormente fixados em favor de SUL AMÉRICA, observada a gratuidade concedida a Y.”
Observações
O recurso buscava o reembolso integral (além da tabela) e danos morais. O STJ manteve a decisão que limitou o reembolso à tabela contratual e negou danos morais com base na Súmula 7.