AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1889471 - SP (2020/0205470-4)
Plano de SaúdeProvidoAgravo Interno no Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de negativa de cobertura de órteses (meia antiembólica e perneira) por operadora de plano de saúde e condenação em danos morais.
Partes do Processo
NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ANDREA ABDUL AHAD
BENEFICÊNCIA NIPO BRASILEIRA DE SÃO PAULO
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- cobertura de meia antiembólica e perneira (órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico)
- Pedidos
- CoberturaDanos Materiais
- Dano Moral
- R$ 5.000,00
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Afastar a obrigação de custeio das órteses e a condenação em danos morais.
- Teses do Recorrente
- Inexistência de obrigação de custeio de procedimentos fora do rol da ANS e legalidade da exclusão de órteses não ligadas ao ato cirúrgico.
- Dispositivos Invocados
- Art. 10, II e VII, da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Sumulas Aplicadas
- Súmula 83/STJ (mencionada como óbice superado no AgInt)
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- As operadoras não são obrigadas a custear órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (Art. 10 da Lei 9.656/98). A negativa baseada em interpretação contratual razoável afasta o dano moral.
- Precedentes Citados
- REsp 1.673.822/RJAgInt no AREsp 1.412.367/RJAgInt no REsp 1.848.717/MT
- Temas/Precedentes Qualificados
- REsp 1.733.013/PR
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Deu Provimento
- Desfecho para Recorrente
- favoravel
- Motivo Determinante
- Legalidade da exclusão de cobertura de órteses sem vinculação ao ato cirúrgico e ausência de ilicitude na conduta da operadora por dúvida razoável.
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
- Precedentes sobre ROL
- REsp 1.733.013/PR
Evidências
“AÇÃO DE COBRANÇA. COBERTURA DE MEIA ANTIEMBÓLICA E PERNEIRA. ÓRTESES E PRÓTESES. AUSÊNCIA DE VINCULAÇÃO AO ATO CIRÚRGICO.”
“é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou àqueles sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado”
“dá-se provimento ao agravo interno para, em nova decisão, dar provimento ao recurso especial, a fim de afastar a obrigatoriedade de custeio da meia antiembólica e da perneira, bem como a condenação da parte recorrente ao pagamento de compensação por danos morais.”
“sessão virtual de 26/09/2023 a 02/10/2023”
Observações
O acórdão reforma decisão anterior que havia negado seguimento ao REsp, provendo o Agravo Interno para julgar o mérito do recurso especial favoravelmente à operadora.