AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1.779.763 - SP (2018/0303342-4)
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno no Recurso Especial
Classificação: Trata-se de demanda envolvendo negativa de cobertura de materiais cirúrgicos por operadora de plano de saúde (Sul América) e pedido de danos morais.
Partes do Processo
NELSON SANCHES MARTINS
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- Materiais indispensáveis ao ato médico (cirurgia)
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para concessão de danos morais e reconhecimento da abusividade da negativa fundamentada no Rol da ANS.
- Teses do Recorrente
- Aduz que o procedimento está no rol da ANS, a negativa agravou sentimentos de aflição e o contrato deve ser interpretado à luz do CDC.
- Dispositivos Invocados
- Art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, Art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, Art. 188, I, do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- SUMULA_7_STJ: Impossibilidade de reexame de provas quanto à cobertura do material no rol da ANS.
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O rol da ANS não é meramente exemplificativo. A recusa de cobertura de material fora do rol ou do contrato, havendo dúvida razoável, configura exercício regular de direito e afasta o dano moral.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1412367/RJREsp 1733013/PR
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- Aplicação da Súmula 7 quanto aos fatos e entendimento de que o rol da ANS limita a obrigação de cobertura, inexistindo dano moral pela recusa fundamentada.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
- Precedentes sobre ROL
- REsp 1733013/PR
Evidências
“havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ.”
“conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.”
“acordam os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.”
“a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de antijuridicidade do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC, não havendo cogitar em reparação de danos morais.”
Observações
O acórdão cita um overruling da Quarta Turma (REsp 1.733.013/PR) para fundamentar a natureza não exemplificativa do Rol da ANS na época do julgamento (2020).