REsp 1.699.254 - SP
Agravo Interno no Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de recusa de cobertura de cirurgia buco maxilo facial solicitada por cirurgião-dentista em contrato de plano de saúde.
Partes do Processo
Leia Piffer Geremias
Sul América Companhia de Seguro Saúde
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Cobertura de Procedimento/Tratamento
- Subtema
- Cirurgia buco maxilo facial solicitada por cirurgião-dentista
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reconhecimento da abusividade da recusa em custear cirurgia permitida pelo contrato.
- Teses do Recorrente
- Inaplicabilidade das súmulas impeditivas e abusividade da cláusula que limita a solicitação do procedimento a médicos.
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- AgInt
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Reexame de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJReexame do contexto fático e probatório.
Súmula 83/STJDecisão em harmonia com a jurisprudência do STJ.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- A recusa de custeio é legítima se houver expressa previsão contratual em destaque para procedimentos não solicitados por médicos, conforme entendimento do tribunal local.
- Precedentes Citados
- AgInt nos EDcl no AREsp 1048053/RSAgInt no AREsp 1064904/SPAgInt no AgRg no REsp 1552436/PRAgInt no AREsp 1029388/MS
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Motivo Determinante
- Óbices sumulares (5 e 7) impediram o conhecimento do recurso e o acórdão de origem estava alinhado à jurisprudência (Súmula 83).
Evidências
“AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1.699.254 - SP (2017/0239498-1)”
“A cláusula 16.2, do contrato (fls. 100), que dispõe expressamente sobre a exclusão da cobertura a tratamentos ainda que emergenciais ou de urgência que não tenham sido solicitados por profissional médico é, evidentemente, lícita”
“TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS N° 5 E 7/STJ.”
“4. Agravo interno a que se nega provimento.”
Observações
O acórdão confirma a decisão que negou seguimento ao REsp, baseando-se no fato de que o tribunal de origem validou a recusa da operadora por se tratar de pedido cirúrgico assinado por dentista e não médico, conforme vedação contratual clara.