AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1.561.106 - RJ (2015/0145005-0)
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno no Recurso Especial
Classificação: O processo versa sobre a obrigação de reembolso de despesas médico-hospitalares e cirúrgicas por operadora de plano de saúde.
Partes do Processo
CARLOS AUGUSTO ARRAES DE ALENCAR - ESPÓLIO
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- rede_credenciada_ou_reembolso
- Subtema
- Reembolso de despesas médico-hospitalares (cirurgia cervical e oncologia) no exterior e rede não credenciada.
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- R$ 15.000,00
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reverter decisão monocrática que limitou o reembolso às tabelas do contrato.
- Teses do Recorrente
- Afirmação de que o reembolso deve ser integral dada a cobertura internacional e inexistência de médicos aptos no Brasil, além da obrigatoriedade em emergências.
- Dispositivos Invocados
- Art. 236 CPC/73, Art. 245 CPC/73, Art. 247 CPC/73, Art. 249 CPC/73, Art. 757 Código Civil, Art. 12 Lei 9.656/98, Art. 186 Código Civil, Art. 187 Código Civil, Art. 927 Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- SUMULA_5_STJ: Alegada pela parte recorrente contra a decisão monocrática.SUMULA_7_STJ: Alegada pela parte recorrente contra a decisão monocrática.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É lícita a cláusula que limita o valor do reembolso das despesas custeadas pelo beneficiário à tabela da operadora, mesmo em casos de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1338267/DFAgInt no REsp 1761895/SPAgInt no AREsp 1222566/CE
- Temas/Precedentes Qualificados
- Súmula 568/STJ
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- A jurisprudência do STJ autoriza a limitação do reembolso aos valores previstos no contrato (tabela da operadora).
Evidências
“é lícita a cláusula que limita o valor do reembolso das despesas custeadas diretamente pelo beneficiário à tabela da prestadora de assistência à saúde, mesmo nos casos de urgência/emergência, inexistência de serviço credenciado ou recusa indevida de cobertura.”
“condenando a 2ª APELANTE ao pagamento do valor de R$ 15.000,00, corrigido monetariamente desde a presente data”
“acordam os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso”
Observações
O acórdão analisa um Agravo Interno interposto pelo espólio contra decisão monocrática que havia dado parcial provimento ao REsp da seguradora para limitar o reembolso. O STJ manteve a limitação ao valor do contrato, mantendo a procedência dos danos morais fixada na origem.