AgInt no AREsp 934.017 - DF
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno no Agravo em Recurso Especial
Classificação: Trata-se de agravo interno em agravo em recurso especial discutindo negativa de cobertura de procedimento cirúrgico cardíaco e danos morais.
Partes do Processo
Sul América Companhia de Seguro Saúde
Jeanette Estefam - Espólio
Vera Lúcia Oliveira Borges
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- implante percutâneo de valva aórtica (TAVI)
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
- Dano Moral
- R$ 3.000,00
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Reforma da decisão para afastar a obrigação de cobertura e a condenação em danos morais, ou limitar o reembolso à tabela contratual.
- Teses do Recorrente
- Defende a validade da cláusula limitativa e a exclusão de cobertura para procedimentos fora do Rol da ANS; afirma que o reembolso deve ser pautado na tabela da seguradora.
- Dispositivos Invocados
- art. 54, §§ 3º e 4º, do Código de Defesa do Consumidor
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- SUMULA_283_STF: Ausência de impugnação de fundamento autônomo do aresto recorrido.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula 283/STFSúmula 469/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado. A exclusão de tratamento para doença coberta é abusiva.
- Precedentes Citados
- AgRg no AREsp 708.082/DFAgRg no AREsp 750.941/MGAgRg no AREsp 708.704/PEAgRg no REsp 1.325.733/DFAgRg no AREsp 578.134/SPAgRg no Ag 1.325.939/DFAgRg no AREsp 7.865/RO
- Temas/Precedentes Qualificados
- 469
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- Jurisprudência consolidada sobre a abusividade da negativa de tratamento para doença coberta e incidência da Súmula 283/STF.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
- Precedentes sobre ROL
- AgRg no AREsp 708.082/DF, AgRg no AREsp 750.941/MG
Evidências
“AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 934.017 - DF (2016/0155526-4)”
“Cinge-se a controvérsia em definir se deveria a seguradora-ré autorizar o implante percutâneo de valva aórtica indicado pelo médico cardiologista”
“c) razoabilidade dos danos morais arbitrados (R$ 3.000,00)”
“2. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo do aresto recorrido atrai o óbice da Súmula 283 do STF”
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.”
Observações
O acórdão confirma o reembolso integral (R$ 178.500,00) em razão da negativa indevida, rejeitando a tese de limitação por tabela contratual via Súmula 283/STF.