AgInt no AREsp 1.478.664 - SP (2019/0090742-0)
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno no Agravo em Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de ação de obrigação de fazer e ressarcimento de despesas médicas contra operadora de plano de saúde (Sul América) envolvendo limites de reembolso.
Partes do Processo
MARIA DAS GRACAS RODENBURG MAGALHAES
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- rede_credenciada_ou_reembolso
- Subtema
- Reembolso de despesas em hospital descredenciado (Hospital Sírio Libanês)
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para garantir reembolso integral de despesas no Hospital Sírio Libanês.
- Teses do Recorrente
- Omissão no acórdão; direito ao reembolso integral por descredenciamento do hospital; enriquecimento ilícito da operadora.
- Dispositivos Invocados
- Art. 1022, II, CPC/2015, Art. 489, CPC/2015, Art. 36, XII, CDC, Art. 4º, III, CDC, Art. 422, CC/2002, Art. 12, Lei 9.656/98, Art. 884, CC/2002
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- SUMULA_5_STJ: Revisão de cláusulas contratuais quanto ao limite de reembolso.SUMULA_7_STJ: Reexame do conjunto fático-probatório quanto à ciência do descredenciamento.SUMULA_284_STF_ANALOGIA: Deficiência na fundamentação quanto à violação do art. 1.022 do CPC.
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- É lícita a cláusula que limita o reembolso de despesas hospitalares em entidade não conveniada aos limites contratuais. A revisão das premissas de fato do tribunal de origem atrai os óbices das Súmulas 5 e 7.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1385892/SPREsp 1679015/MSAgInt no AREsp 1439322/SPAgInt no AREsp 1426471/SP
- Temas/Precedentes Qualificados
- 83
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- Aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ e manutenção da validade da cláusula limitativa de reembolso.
Evidências
“AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.478.664 - SP (2019/0090742-0)”
“Pretensão de reembolso de despesas de exames e procedimento em hospital não credenciado – Livre escolha que garante o reembolso nos limites do contrato”
“Rever tal premissa esbarra nas Súmulas 5 e 7 do STJ.”
“acordam os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao agravo interno”
“Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a cláusula que limita o reembolso de despesas hospitalares realizadas junto a entidade não conveniada a limites contratualmente previstos.”
Observações
O acórdão confirma decisão monocrática anterior que já havia aplicado as Súmulas 5 e 7 para negar o recurso da beneficiária.