AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.307.957 - MG (2018/0140549-6)
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno no Agravo em Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de controvérsia sobre reembolso de despesas médico-hospitalares em hospital fora da rede credenciada e a validade de cláusula limitativa em contrato de plano de saúde.
Partes do Processo
DANIEL VÍTOR DIAS MACEDO
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- rede_credenciada_ou_reembolso
- Subtema
- Reembolso de tratamento fora da rede credenciada (Hospital Sírio-Libanês) e validade de cláusula limitadora baseada em tabela da operadora.
- Pedidos
- Reembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reverter decisão monocrática que deu provimento ao recurso da operadora para validar a cláusula de limitação de reembolso.
- Teses do Recorrente
- Alega incidência das Súmulas 5 e 7; sustenta que a cláusula de reembolso é obscura e que o tratamento no hospital Sírio-Libanês era necessário, devendo ser integralmente custeado.
- Dispositivos Invocados
- Art. 12, VI da Lei 9.656/98, Art. 6º, II e III do CDC, Art. 14 do CDC, Art. 46 do CDC, Art. 54, §4º do CDC, Arts. 757 e 760 do CC
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- SUMULA_5_STJ: Alegada pelo agravante, mas rejeitada pelo STJ.SUMULA_7_STJ: Alegada pelo agravante, mas rejeitada pelo STJ.DEFICIENCIA_FUNDAMENTACAO: Alegada dissociação de fundamentos, rejeitada pelo STJ.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É válida a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas à tabela da operadora, mesmo em casos de atendimento fora da rede credenciada.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1408219/MGREsp 1679015/MS
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- A liberdade de escolha por hospital de alto custo fora da rede implica o ônus de aceitar o reembolso nos limites previstos na tabela do plano.
Evidências
“AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.307.957 - MG (2018/0140549-6)”
“Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde”
“A Quarta Turma, por unanimidade, indeferiu o pedido de adiamento e negou provimento ao agravo interno, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.”
“não há, pois, o vindicado direito à cobertura integral de tratamento no hospital Sírio-Libanês (que não atende o plano de saúde do recorrente).”
Observações
O acórdão analisa um Agravo Interno interposto pelo beneficiário contra decisão monocrática anterior que já havia dado provimento ao recurso da operadora (AREsp).