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AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.268.136 - SP (2018/0068667-8)
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno no Agravo em Recurso Especial
Ministro Luis Felipe SalomãoQuarta Turma11/09/2018Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - SP
Classificação: O acórdão trata de cobertura de despesas de atendimento hospitalar em rede credenciada e glosa de valores por atendimento em caráter particular.
Partes do Processo
HEITOR SEYTI HAYASHI
agravantebeneficiario
SIMONE SATIE HAYASHI
agravantebeneficiario
CLUBE SUL AMÉRICA SAÚDE VIDA E PREVIDÊNCIA
agravadooperadora
Advogados
RENATA VILHENA SILVAOAB/SP 147954
SARA FERREIRA DE OLIVEIRAOAB/SP 339927
ALESSANDRA DE ALMEIDA FIGUEIREDOOAB/SP 237754
Objeto da Ação
- Tema Macro
- rede_credenciada_ou_reembolso
- Subtema
- Atendimento particular em hospital da rede credenciada
- Pedidos
- CoberturaReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Compelir a agravada a efetuar o pagamento integral dos valores glosados em hospital credenciado.
- Teses do Recorrente
- Inexistência de omissão no acórdão; impossibilidade de glosa de despesas em hospital credenciado pela seguradora sob pretexto de atendimento particular.
- Dispositivos Invocados
- Art. 1.022 do CPC, Art. 1º, inciso I da Lei 9.656/1998, Art. 12, inciso II da Lei 9.656/1998, Art. 39, inciso II do CDC, Art. 884 do Código Civil
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- SUMULA_5_STJ: Análise de cláusulas contratuaisSUMULA_7_STJ: Reexame do conjunto fático-probatório
- Sumulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- A pretensão de reexame da obrigatoriedade de cobertura de despesas particulares em hospital credenciado esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ.
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- Aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ quanto à natureza das despesas e limites contratuais.
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
- Precedentes sobre ROL
- Súmula 102 do TJSP
Evidências
documento.processo_stjPag. 1
“AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.268.136 - SP (2018/0068667-8)”
admissibilidade.obices[0]Pag. 1
“atraindo o óbice das Súmulas 5 e 7 do STJ.”
plano.motivo_negativa_alegadoPag. 3
“o apelado ingressou no nosocômio sem que fosse pelo convênio (fls. 39 e 42/46), tendo ciência de que estava sendo atendido em caráter particular”
resultado_e_consequencias.resultado_recurso_atualPag. 8
“Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.”
Observações
O resultado final da lide é parcial pois o STJ manteve o acórdão do TJSP que havia dado parcial provimento ao recurso da operadora na origem.
Arquivo: AINTARESP-1268136-2018-09-17