REsp 2054292 / RS
Plano de SaúdeParcialAgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL
Classificação: O acórdão trata de negativa de cobertura de terapias multidisciplinares (incluindo musicoterapia) para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de plano de saúde.
Partes do Processo
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
M P P (MENOR)
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- Transtorno do Espectro Autista (TEA), musicoterapia e terapias multidisciplinares.
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reconhecer o dever da operadora em custear de forma ilimitada as sessões de tratamento para TEA.
- Teses do Recorrente
- O caráter das terapias para TEA é de cobertura obrigatória e ilimitada, sendo abusiva a negativa baseada no rol da ANS.
- Dispositivos Invocados
- Art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, Lei 14.454/2022
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Sumulas Aplicadas
- Súmula n. 608/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- As terapias para TEA e a musicoterapia são de cobertura obrigatória. O reembolso deve ser integral se houver inexecução do contrato (falta de rede) ou nos limites contratuais se for opção do segurado.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp n. 1.395.910/BAREsp n. 2.043.003/SPAgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP
- Temas/Precedentes Qualificados
- 608
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Provimento Parcial
- Desfecho para Recorrente
- parcial
- Motivo Determinante
- Necessidade de retorno dos autos à origem para verificar a existência de rede credenciada e definir se o reembolso será integral ou limitado.
ROL ANS
- Status ROL
- controverso
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Sim
- Taxatividade Mitigada?
- Não
- Precedentes sobre ROL
- EREsp 1.889.704/SP
Evidências
“AgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 2054292 - RS (2023/0034572-8)”
“Discute-se nos autos a obrigação da operadora de plano de saúde em custear terapias indicadas pelo médico para o tratamento de paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista.”
“Quanto à cobertura de musicoterapia, a matéria foi enfrentada recentemente por esta Turma, tendo-se firmado entendimento pela obrigatoriedade de cobertura e pelo reembolso integral, na hipótese de ausência de profissional habilitado na rede credenciada.”
“Agravo interno provido parcialmente para determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que o Tribunal determine, mediante análise dos documentos dos autos, o reembolso devido, dentro dos limites contratuais.”
Observações
O Recurso Especial foi interposto pelo beneficiário (M P P), mas o documento analisado é o Agravo Interno interposto pela operadora (Sul América) contra a decisão monocrática anterior. O STJ ajustou a decisão para que a origem verifique fatos sobre a rede credenciada antes de definir o valor do reembolso.