AgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 1913961 - DF (2020/0345661-2)
Plano de SaúdeNegadoAgravo Interno nos Embargos de Declaração no Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória contra operadora de plano de saúde em razão de negativa de cobertura de exame genético.
Partes do Processo
ROSSENI PEREIRA DO NASCIMENTO
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- PAINEL GENÉTICO
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão para condenação em danos morais e majoração de honorários.
- Teses do Recorrente
- Ocorrência de negativa de prestação jurisdicional; a recusa indevida de cobertura configura prática abusiva e enseja dano moral; necessidade de majoração de honorários.
- Dispositivos Invocados
- CPC/2015: arts. 85, § 11, e 1.022, CDC: arts. 4°, 39, 47, 51 e 54, § 4°, Código Civil: arts. 186, 421, 422, 944 e 927
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- SUMULA_83_STJ: O acórdão recorrido está em sintonia com a jurisprudência do STJ quanto ao dano moral em planos de saúde.SUMULA_7_STJ: Necessidade de reexame de provas para verificar o agravamento da condição do paciente.
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O descumprimento contratual por negativa de cobertura só gera dano moral se houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízo à saúde debilitada, o que não foi verificado na origem.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1563886/DFAgInt no AREsp 1296451/SC
- Temas/Precedentes Qualificados
- 608
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- Inexistência de dano moral in re ipsa pela simples negativa e aplicação dos óbices das Súmulas 7 e 83/STJ.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
- Precedentes sobre ROL
- EREsp n. 1.886.929/SP
Evidências
“AgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 1913961 - DF (2020/0345661-2)”
“PAINEL GENÉTICO. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO.”
“a recusa da seguradora ré não foi imotivada, pois teve como justificativa a interpretação de cláusula contratual, mais precisamente quanto à obrigatoriedade de fornecimento de determinado procedimento, que não estaria no rol da ANS.”
“acordam os Ministros da QUARTA TURMA... por unanimidade, negar provimento ao recurso”
Observações
O acórdão do STJ mantém a decisão monocrática que já havia negado o recurso especial da beneficiária. A vitória final é considerada 'parcial' no contexto do processo todo, pois a beneficiária obteve o tratamento na origem (TJDFT), mas perdeu o pleito de danos morais no STJ.