RECURSO ESPECIAL Nº 1855864 - RS (2020/0000809-0)
Plano de SaúdeNegadoAgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL
Classificação: O documento trata de negativa de cobertura de procedimento cirurgico por plano de saúde e o consequente pleito de danos morais.
Partes do Processo
GIZLANGELA DE FATIMA DOS SANTOS
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- cirurgia emergencial de coluna em razão de acidente
- Pedidos
- Cobertura
- Dano Moral
- Sem condenação
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Anulação do acórdão por falta de fundamentação (Art. 489 CPC) e reconhecimento de danos morais pela negativa de cobertura.
- Teses do Recorrente
- Alegou que a decisão do tribunal de origem não indicou as cláusulas contratuais ou normas da ANS que justificariam a negativa, carecendo de motivação válida.
- Dispositivos Invocados
- art. 489, § 1º, I, do CPC de 2015
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- SUMULA_83_STJ: A orientação da Corte de origem está em consonância com a jurisprudência do STJ no que tange ao cabimento de indenização por danos morais.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula 83/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- O descumprimento contratual por negativa de cobertura só gera dano moral se houver prova de agravamento da condição de dor ou prejuízo à saúde. Inexistindo tais fatos, a recusa baseada em dúvida razoável de interpretação afasta o dano.
- Precedentes Citados
- AgRg no Ag 56.745/SP
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- Inexistência de prova de agravamento da condição de saúde da paciente e conformidade da decisão de origem com a jurisprudência do STJ (Súmula 83).
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 1855864 - RS (2020/0000809-0)”
“Trata-se de ação indenizatória fulcrada em negativa de cobertura de cirurgia emergencial de coluna em razão de acidente”
“negou provimento ao recurso especial sob os fundamentos de que a orientação da Corte de origem está em consonância com a jurisprudência do STJ no que tange ao cabimento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ.”
“negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.”
“acordam os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso”
Observações
A negativa administrativa foi baseada em interpretação de cláusulas contratuais e normas da ANS. Embora o tribunal de origem tenha considerado a negativa indevida, manteve a decisão de improcedência do dano moral por ausência de abalo extraordinário. O recurso ao STJ tentou anular a decisão por falta de fundamentação (Art. 489 CPC).