AgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 1799007 - RS (2018/0321921-8)
Agravo Interno no Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de ação de ressarcimento de valores contra operadora de seguro saúde (Sul América) envolvendo reembolso de procedimento médico de urgência.
Partes do Processo
RENEU SCHAEFFER ROLIM DA SILVA
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Limitação de reembolso de despesas médicas à tabela do plano contratado em casos de urgência.
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reverter decisão monocrática que deu parcial provimento ao REsp da operadora para validar a limitação do reembolso à tabela.
- Teses do Recorrente
- Defende a ilegalidade da cláusula limitadora de reembolso por afronta ao CDC e a obrigatoriedade de cobertura integral em casos de urgência (Lei 9.656/98).
- Dispositivos Invocados
- arts. 188, 757 e 760 do CC/02, arts. 46, 47, 51 e 54 do CDC, arts. 1º e 12 da Lei nº 9.656/98, art. 206 do CC/02
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- AgInt
- Óbices
- Súmula 5/STJ
Inadmissibilidade de interpretação de cláusulas contratuais.
Súmula 7/STJInadmissibilidade de reexame de fatos.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula nº 568 do STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da operadora, inclusive em casos de urgência.
- Precedentes Citados
- AgInt no REsp 1.561.106/RJAgInt no AgInt no AREsp 1.179.047/GO
- Temas/Precedentes Qualificados
- 568
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Motivo Determinante
- A jurisprudência consolidada do STJ valida a limitação do reembolso aos valores da tabela contratada.
Evidências
“AgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 1799007 - RS (2018/0321921-8)”
“Esta Corte Superior possui jurisprudência consolidada de que é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência.”
“acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.”
“Aplica-se ao caso em comento o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo. Inteligência do artigo 3e, § 2do CDC e da Súmula n- 608 do STJ.”
Observações
O acórdão confirma a decisão monocrática anterior que, reformando o entendimento do TJRS, validou a limitação do reembolso conforme a tabela contratual da Sul América, mesmo em cenário de urgência comprovada.