AgInt nos EDcl no AREsp 2081158/SP
Plano de SaúdeProvidoAgravo Interno nos Embargos de Declaração no Agravo em Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de ação de obrigação de fazer contra operadora de plano de saúde versando sobre negativa de cobertura de medicamentos em regime de home care.
Partes do Processo
MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
RAPHAEL ROMANO SOARES
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- home_care
- Subtema
- Medicamentos para tratamento domiciliar (home care) / Paralisia Cerebral
- Pedidos
- Cobertura
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma do acórdão que negou o fornecimento de medicamentos em home care.
- Teses do Recorrente
- Sustenta que na internação domiciliar o plano deve arcar com medicamentos e materiais, pois a lógica do home care equivale à internação hospitalar.
- Dispositivos Invocados
- art. 12, II, d, da Lei 9.656/98
Admissibilidade
- Conhecimento
- conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Sim
- Tese Aplicada
- É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, incluindo o fornecimento de medicamentos prescritos para esse fim.
- Precedentes Citados
- AgInt no AREsp 1.725.002/PEAgInt no REsp 1.994.152/SPAgInt no AREsp 2.239.136/RJAgInt no REsp 2.066.693/SP
- Temas/Precedentes Qualificados
- EResp n. 1.886.929/SP
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Deu Provimento
- Desfecho para Recorrente
- favoravel
- Motivo Determinante
- Jurisprudência consolidada do STJ de que a medicação assistida (home care) deve ser coberta quando substitutiva à internação hospitalar.
ROL ANS
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Sim
- Precedentes sobre ROL
- EResp n. 1.886.929/SP, EResp n. 1.889.704/SP
Evidências
“AgInt nos EDcl no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2081158 - SP (2022/0059542-0)”
“NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. OBRIGATORIEDADE.”
“O Tribunal de origem negou a pretensão de fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, tendo em vista que os fármacos não estavam inseridos na cobertura contratual.”
“esta Corte Superior manifesta-se no sentido de que é lícita a exclusão, pela operadora do plano de saúde, do custeio de fármacos para uso em ambiente domiciliar, desde que não se refiram à medicação assistida (isto é, em home care)”
“conheço do agravo para dar provimento ao recurso especial, a fim de julgar procedente o pedido de condenação da operadora do plano de saúde ao custeio dos medicamentos necessários à terapia do autor em home care.”
Observações
O MPF atuou como agravante em favor do beneficiário (menor interditado). A decisão do STJ tornou sem efeito decisões anteriores para prover o Recurso Especial.