AgRg no RECURSO ESPECIAL Nº 1.521.863 - DF (2015/0059391-5)
Plano de SaúdeNegadoAgravo Regimental no Recurso Especial
Classificação: O acórdão versa sobre a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por operadora de plano de saúde (Sul América) sob a alegação de caráter experimental.
Partes do Processo
JAQUELINE MARIA RORIZ
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- cobertura_procedimento_tratamento
- Subtema
- Interposição ileal mais gastrectomia vertical para tratamento de diabetes tipo II (cirurgia metabólica)
- Pedidos
- CoberturaReembolso
Recurso no STJ
- Recorrente
- beneficiario
- Objetivo Recursal
- Reforma da decisão monocrática para conhecer e prover o recurso especial, afastando óbices sumulares e reconhecendo violação legal.
- Teses do Recorrente
- Violação ao dever de prestação jurisdicional; necessidade de valoração da prova médica; aplicabilidade do CDC para afastar exclusão de tratamento experimental.
- Dispositivos Invocados
- Art. 535 do CPC, Art. 6º do CDC
Admissibilidade
- Conhecimento
- nao_conhecido
- Tipo de Recurso
- agint
- Obices
- SUMULA_5_STJ: Revisão do julgado exigiria revolvimento de cláusulas contratuais.SUMULA_7_STJ: Necessidade de reexame de fatos e provas.SUMULA_211_STJ: Falta de prequestionamento quanto ao Art. 6 do CDC.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula 5/STJSúmula 7/STJSúmula 211/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- A análise da validade da negativa de cobertura por caráter experimental demanda interpretação contratual e reexame fático, o que é vedado em recurso especial.
- Precedentes Citados
- AgRg no AREsp n. 10.190/RJAgRg nos EDcl no REsp n. 1.155.359/RSAgRg no AREsp n. 7.865/ROEDcl no AREsp n. 10.044/PR
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- desfavoravel
- Motivo Determinante
- A aplicação das Súmulas 5 e 7 impede a revisão da conclusão de segundo grau que validou a exclusão contratual de tratamento experimental.
ROL ANS
- Status ROL
- fora_do_rol
- Menciona Lei 14.454/2022?
- Não
- Taxatividade Mitigada?
- Não
Evidências
“AgRg no RECURSO ESPECIAL Nº 1.521.863 - DF (2015/0059391-5)”
“autora se submeteu a interposição ileal mais gastrectomia vertical para tratamento de diabetes tipo II.”
“IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. INTERPRETAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. APLICAÇÃO.SÚMULA 5/STJ.”
“autora quando se submeteu à cirurgia se encontrava com IMC de 30,2 kg/m2 (fls.83), muito distante da indicação do Conselho Federal de Medicina de IMC 40 kg/m2 ou de 35 kg/m2 co-morbidades que ameacem a vida do paciente.”
Observações
Trata-se de agravo regimental contra decisão que negou seguimento a recurso especial. O tribunal de origem confirmou a improcedência do pedido de cobertura cirúrgica entendendo que o IMC da segurada descaracterizava o tratamento como consolidado para o seu perfil clínico específico à época.