AREsp 1673319 - PR
Agravo Interno no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial
Classificação: O acórdão trata de controvérsia sobre reembolso de despesas médicas em tratamento oncológico por operadora de plano de saúde.
Partes do Processo
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
A B E (MENOR) REPR. POR A R E
Advogados
Objeto da Ação
- Tema Macro
- Rede Credenciada ou Reembolso
- Subtema
- Reembolso integral de despesas em estabelecimento não credenciado / Tratamento oncológico
- Pedidos
- ReembolsoDanos Materiais
Recurso no STJ
- Recorrente
- operadora
- Objetivo Recursal
- Limitar o reembolso das despesas médicas aos valores previstos na tabela do contrato.
- Teses do Recorrente
- O acórdão de origem seria omisso quanto à cláusula limitativa e o recurso buscaria apenas a correta interpretação da lei regente dos planos de saúde.
- Dispositivos Invocados
- Artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, Artigo 1º da Lei nº 9.656/1998
Admissibilidade
- Conhecimento
- parcialmente_conhecido
- Tipo de Recurso
- AgInt
- Óbices
- Súmula 283/STF_ANALOGIA
Fundamentos não atacados objetivamente.
Súmula 284/STF_ANALOGIADeficiência na fundamentação do recurso.
Súmula 5/STJNecessidade de interpretação de cláusula contratual.
Súmula 7/STJReexame do contexto fático-probatório.
- Sumulas Aplicadas
- Súmula nº 283/STFSúmula nº 284/STFSúmula nº 5/STJSúmula nº 7/STJ
Mérito no STJ
- Entrou no Mérito?
- Não
- Tese Aplicada
- A manutenção da decisão que não conheceu/proveu o recurso baseia-se na impossibilidade de revisar fatos, provas e cláusulas em sede de recurso especial, somada à falta de impugnação específica dos fundamentos da origem.
- Precedentes Citados
- Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ
Resultado e Consequências
- Resultado do Recurso
- Negou Provimento
- Desfecho para Recorrente
- Desfavorável
- Motivo Determinante
- Aplicação de óbices sumulares (Súmulas 5 e 7 do STJ; 283 e 284 do STF) impedindo a análise da pretensão da operadora.
Evidências
“AgInt no AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1673319 - PR (2020/0049797-7)”
“DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO INTEGRAL. ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO.”
“incidência, por analogia, das Súmulas nºs 283 e 284/STF... óbice das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.”
“Portanto, a sentença merece reforma nesse aspecto. Todavia, a autora faz jus aos valores que não tiveram qualquer reembolso, dentro dos limites contratuais”
“como o plano não cumpriu com o seu ônus de provar quais despesas excederam o limite contratual de reembolso, apesar de ter-lhe sido dada a oportunidade, deverá arcar com a integralidade do tratamento realizado pela falecida.”
Observações
O acórdão do STJ julga um agravo interno interposto pela operadora contra decisão anterior que já havia negado seguimento ao recurso especial. O mérito da discussão sobre o limite de reembolso não foi reexaminado devido a óbices processuais.